第六章（21）四逆汤

　　原文：伤寒，医下之，续得下利清谷不止，身疼痛者，急当救里；后身疼痛，清便自调者，急当救表，救里宜四逆汤，救表宜桂枝汤。

“伤寒，医下之，续得下利清谷不止，身疼痛者，急当救里”，是对于伤寒病，如果医生误用了下法（即泻下法），导致患者持续出现下利清谷（即排泄物清稀如谷水，说明脾胃功能严重受损，阳气大虚）且不止，同时伴有身体疼痛的情况，此时应当急救其里（即脾胃等内脏功能）。因为下利清谷不止，是脾胃阳气大虚的危急症状，若不及时救治，恐有亡阳之虞，所以“急当救里”。

“后身疼痛，清便自调者，急当救表”，在急救里证之后，如果患者仍然出现身体疼痛，但清便（即大便）已经恢复正常，说明里证已经得到缓解，此时应当转而急救其表（即驱散外感风寒）。因为身体疼痛是外感风寒未解的表现，虽然里证已安，但表证仍在，所以“急当救表”。

“救里宜四逆汤，救表宜桂枝汤”，这两句话则明确指出了治疗里证和表证的具体方剂。四逆汤是温阳救逆的经方，适用于脾胃阳气大虚，四肢厥冷，下利清谷等里虚寒证。桂枝汤则是调和营卫，解散风寒的经方，适用于外感风寒，发热恶风，头痛身疼等表证。

原文：病发热、头痛，脉反沉，若不瘥，身体疼痛，当救其里，四逆汤方。

在中医的世界里，每一种症状都是身体向我们发出的信号，它们或明或暗，或急或缓，都在试图告诉我们身体内部的变化。病发热、头痛，而脉反沉，若病情不愈，进而身体疼痛，其实蕴含了深刻的中医病理机制和治疗原则。

首先，发热和头痛，我们通常认为这是外感风寒或风热邪气，侵袭人体，正气与之抗争，正邪交争于体表，故而发热、头痛。然而，此时的脉象却“反沉”，这通常意味着人体内部的阳气不足，或是邪气已深入内里，影响了气血的正常运行，导致脉象深沉无力。

如果病情进一步发展，身体疼痛也随之出现，这往往意味着邪气已经不仅仅停留在体表，而是开始影响到了身体内部的气血运行和脏腑功能。此时，根据中医“急则治其标，缓则治其本”的治疗原则，我们应当先解决更为紧急、更为根本的问题，即救其里。

“当救其里，四逆汤方”，这里的“四逆汤”是中医经典方剂之一，主要由附子、干姜、甘草等药物组成，具有温阳散寒、回阳救逆的功效。它适用于阳气大虚，阴寒内盛，四肢厥冷，甚至神志不清等危急重症。在这个情况下，使用四逆汤可以迅速补充人体阳气，驱散内寒，恢复气血的正常运行，从而缓解病情。

当然，中医的治疗总是讲究个体化、精准化，不同的患者、不同的病情阶段，可能需要不同的治疗方案。因此，在实际应用中，还需要根据患者的具体病情、体质等因素，进行个性化的调整和优化。

四逆汤方

原文：甘草二两(炙)干姜一两半附子一枚(生用，去皮，破八片)

甘草二两（炙）。甘草在中药中被誉为“国老”，意为调和百药之君。炙甘草则是将甘草炒制之后的药材，其药性更为温和，能够增强甘草的健脾益气、润肺止咳、缓急止痛等功效。在中药方剂中，炙甘草常被用作调和药性、增强药效的辅助药材。

干姜一两半。干姜是生姜的干燥品，其药性辛热，能够温中散寒、回阳救逆、温肺化饮。在中医理论中，干姜常用于治疗脾胃虚寒、呕吐泄泻、亡阳厥逆、寒饮喘咳等症状。在方剂中，干姜的用量通常会根据病情轻重和患者体质进行调整。

附子一枚（生用，去皮，破八片）。附子是一种有毒的中药材，但同时也是温阳散寒、回阳救逆的要药。生附子药性更为峻烈，使用时需要特别小心。去皮、破八片则是为了降低其毒性，便于煎煮和药效的发挥。附子在中医中常用于治疗亡阳虚脱、肢冷脉微、心阳不足、胸痹心痛等症状。但需要注意的是，附子有毒，必须在医生指导下使用，且煎煮时间要足够长，以降低其毒性。

此外，需要强调的是，中药材的使用需要遵循一定的原则和注意事项。在使用前，最好咨询专业的中医医生或药师，以确保用药的安全和有效。同时，也要注意中药材的储存和煎煮方法，以免影响药效或产生不良反应。

原文：上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服。强人可大附子一枚、干姜三两。

“上三味，以水三升，煮取一升二合”，这句话的意思是，将上述提到的三味药材（甘草、干姜、附子，虽然问题中没有明确写出，但根据上下文可以推断）放入三升水中煎煮，最终煮取的药液量为一升二合。在中医煎药的过程中，通常会根据药材的性质、药效以及所需的治疗剂量来确定加水量和煎煮时间。这个过程需要严格控制火候和时间，以确保药效的充分发挥。

“去滓，分温再服”，这句话的意思是，将煎煮好的药液过滤掉药渣后，分两次温热服用。在中医理论中，温热服用有助于药效的吸收和发散，同时也能够减少对胃肠道的刺激。分次服用则是为了确保药效的持续和稳定。

此外，问题中还提到了“强人可大附子一枚、干姜三两”。这句话的意思是，对于体质较强壮的人，可以适量增加附子和干姜的用量。附子具有温阳散寒、回阳救逆的功效，而干姜则能够温中散寒、温肺化饮。在中医理论中，根据患者的体质和病情，医生会灵活调整药物的用量，以达到最佳的治疗效果。但需要注意的是，附子有毒，必须在医生指导下使用，且煎煮时间要足够长，以降低其毒性。

总的来说，这个煎服过程体现了中医对药物煎煮方法和服用剂量的严格把控，以及根据患者体质和病情进行个性化调整的治疗理念。在服用中药时，一定要遵循医生的指导，确保用药的安全和有效。

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